Articulo: Psicoanalisis y el hospital

Por Mario Pujó- Silvina Gamsie

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Mario Pujó - «Psiquiatría y psicoanálisis» constituye siempre un tema de actualidad, una actualidad caracterizada, entre otras cosas, por la asimilación de la psiquiatría por las neurociencias y la psicofarmacología, y su previsible disolución en el cuadro de la medicina general; asunto al que usted hace referencia en su comentario «Administración “bloqueada”, élites “enquistadas”», publicado en el Nº 8 de Psicoanálisis y el Hospital. Usted dice allí: «... y sin embargo, la psiquiatría francesa, la mejor del mundo, esclarecida por el psicoanálisis, va a ser destruida ...». Es una afirmación de peso.

Maud Mannoni - Lo que es cierto y es un pena, algo que uno empieza a lamentar ahora, es la desaparición del internado en psiquiatría, que sería lo que sería, con su especificidad muy francesa, en la medida en que se trataba de gente de un mismo nivel, que se presentaba a concurso en los hospitales generales de Paris, o en los hospitales psiquiátricos. Generalmente la gente que se presentaba a concurso en los hospitales psiquiátricos para ser interno, era gente un poco extravagante que, como Lacan, habían hecho su elección en función de su interés por los locos. El internado fue suprimido en 1982 bajo la administración de una intendencia comunista, pero los médicos han tenido también una gran responsabilidad en lo que ocurrió. Actualmente hay un único concurso para todos aquellos que se proponen para el internado de medicina o la carrera hospitalaria, en general mucho más inclinados hacia las materias consideradas «nobles», como la biología o la neurología; hay muy pocos que se orientan hacia una especialización en psiquiatría. Ya no queda espacio, a nivel de la enseñanza en los hospitales psiquiátricos, para esos viveros intelectuales de analistas que estaban presentes en algunos hospitales «psi» como Sainte-Anne. En la actualidad, los hospitales psiquiátricos son desertados por los médicos, desertados incluso por los enfermeros, y se transforman en lugares de guardería: se suprimen las camas sin haber inventado algo que tenga vida al exterior del hospital. Es decir que nosotros, en Bonneuil, y esto es importante, el único establecimiento de Francia que ha obtenido este tipo de erogaciones –es algo que se obtiene si se lucha–, hemos logrado que aquellos a quienes hemos podido ayudar a salir de su situación sean recibidos por algún habitante en la campiña, aceptados en un trabajo junto a los artesanos, los agricultores, y lleven una vida al aire libre. Mientras que lo que ocurre en los hospitales psiquiátricos es totalmente siniestro. Tienen allí un departamento terapéutico en el que ponen a todos los locos juntos, lo que un día u otro termina mal; o si no, viven aislados en un pequeño departamento, con dificultades con los vecinos, enfrentando una soledad verdaderamente atroz.
La desaparición del internado en psiquiatría tiene por efecto la desaparición concomitante del diploma de enfermero psiquiátrico. Cuando la gente de alguna parte llama porque hay alguien que quiere matarse, o se acumula la basura y empieza a oler mal, antes se enviaba al lugar a un interno y a una enfermera, y si la persona tenía necesidad de ser hospitalizada, era algo que se conversaba; no se lo llevaba al hospital psiquiátrico por la fuerza. Es muy importante la manera en que alguien ingresa, en relación a lo que va a ocurrir después. Mientras que ahora ya no son los enfermeros los que se desplazan sino la policía, lo que evidentemente no es lo mismo.
A nivel de la orientación hay cada vez menos de esos semilleros de psiquiatras en formación que se inclinan hacia el diván analítico. Está también, es verdad, la influencia de los laboratorios en la orientación neurobiológica. Simplemente, el psicoanálisis, a pesar de todo, se defiende, permanece vivo, resiste.

M. P. - En esa evolución hay cierta paradoja en la posición de los psicoanalistas. En el sentido de que ahora elogiamos las descripciones de la psiquiatría tradicional que solíamos criticar y, al mismo tiempo, reivindicamos los mismos lugares de internación a los que tendíamos a denunciar como espacios de segregación.

Maud Mannoni − Si se relee a Lacan, que tenía por maestro a Clérambault, se ve que, contrariamente a los antipsiquiatras que se transformaron en una suerte de asistentes sociales versión americana, él mantuvo siempre un reconocimiento hacia los hechos psiquiátricos. Lo que, de alguna manera, se prosigue actualmente. En una de las actividades organizadas por Espace Analytique, Roger Zagdoun sostiene en Sainte-Anne un seminario quincenal, referido a la junción entre la nosología psiquiátrica y lo que se puede despejar a nivel psicoanalítico; pero no es, evidentemente, para desechar ambas cosas juntas, sino para darles un nuevo enfoque. En cuanto a la internación, allí tampoco se trata de ser gobernado por una ideología de la exclusión: es necesario poder ayudar a aquél que sufre. La experiencia actual muestra que cuando se intentan realizar en un hospital general consultas de psiquiatría, cuando hay un enfermo grave, se trastoca todo el servicio. En el hospital general donde se hacen operaciones, anestesias, intervenciones técnicamente complicadas, no se pueden albergar pacientes que se podrían descontrolar, irrumpir en la sala de operación, etc.
Hay, por otra parte, lugares que ofrecen espacios de cura menos concentracionarios; para aquellos que pueden, existen, por ejemplo, instituciones privadas como la de Oury en Laborde.
Los reproches que se hacen al modo de vida en los hospitales psiquiátricos corrientes, están referidos a la falta de medios apropiados en personal para poder poner los pacientes en un medio de cura. Lo que Basaglia ha realizado en Italia, no lo ha logrado más que en su propia ciudad. Es decir que, en su propia ciudad, gracias a los militantes políticos, pudo abrir hospitales y contar con el personal que acompañe a los enfermos a lo de los artesanos. Para no alterar el imperativo de productividad de un lugar, es necesario que una persona trate de realizar el trabajo que el otro no puede hacer. Con este tipo de acompañamiento cada uno puede trabajar a su ritmo, porque a nivel de la productividad hay otro que cumple el contrato. Basaglia no logró efectivizar esto más que en su propia ciudad; en todo el resto de Italia las consignas de no exclusión e integración a lugares normales se han saldado por el deterioro de los enfermos mentales, y un aumento del 70% de las camas en el sector privado.
Lo que hemos logrado en pequeña escala para los adultos de Bonneuil, constituye una forma de acompañamiento totalmente extraordinaria, en lo del propio habitante del lugar. Tenemos, por ejemplo, un joven adulto que se encuentra acogido en un pueblito que, verdaderamente, lo ha «adoptado».

Michel Polo - En la época en que eventualmente se criticaban los hospitales psiquiátricos y la psiquiatría, no había más que la internación de los pacientes. Era eso o nada. Y el interés que sostiene la Sra. Mannoni apunta a la posibilidad de tener múltiples formas de atención y no una única. Las exigencias económicas que se han establecido desde entonces, las restricciones presupuestarias, han llevado a la administración a crear lo que se denominan «Casas de atención especializadas» que son lugares a donde se dirigen los pacientes considerados crónicos. Es decir, aquellos de los que ya no se espera nada. Sabemos que hay pacientes que requieren más tiempo que otros y son derivados a otros circuitos, servicios en los que no se espera nada del enfermo y en los que solamente se realiza una actividad de guarda.

M. P. - Los criterios de la administración aparecen como el obstáculo mayor. En su último libro, «Les mots ont un poids. Ils sont vivants», hay una frase que resume perfectamente su inspiración: «La vida no se deja administrar».

Maud Mannoni − Hemos obtenido todo a partir de ese libro. Lo he escrito a gran velocidad porque iba a haber un cambio de gobierno y corríamos el riesgo de quedar nuevamente desestabilizados. Este libro, que apareció en enero del año pasado, tuvo un comentario de una página entera en el diario «L'Humanité», que envié a la Ministra de Salud Simone Veil. Ella tenía en un cajón desde hacía dos años el decreto ministerial ordenado por Bernard Kouchner que nos acordaba lo que pedíamos para nuestros jóvenes adultos en Provincia, pero los funcionarios de la administración habían hecho imposible su implementación.
Cuando envié esa hoja de «L'Humanité» a Simone Veil preguntándole si acaso debía repatriar en trenes blindados a los jóvenes que teníamos instalados en provincia, al día siguiente el Señor Polo recibe un llamado telefónico del Ministerio, y yo una carta. Simone Veil estuvo a la altura de las circunstancias e hizo lo que había que hacer: le escribió al Prefecto de Val de Marne manifestándole que hay un lugar que se reclama de Bonneuil que está bajo nuestra responsabilidad y bajo la protección económica de Val de Marne; algo que era esencial. Pero, a pesar de eso, en el mes de julio, la Asistencia Social de Val de Marne nos despierta diciendo que le habían impuesto un servicio de adultos y que no podía ocuparse más de Bonneuil, ni del Centro de recepción nocturna, ni del Servicio de seguimiento en provincia que habíamos conseguido gracias a Jacques Barrot en 1980. Era necesario dirigirnos a la Seguridad Social, porque hay una legislación muy estricta que no permite que alguien se aleje más de 30 Km. de París. Comencé a luchar y, entre otras cosas, le escribí a Chirac al Eliseo, especificando que la Señora de la Seguridad Social, como se la llamaba, la Señora de la SNAM, se tomaba vacaciones el 20 de julio y que era necesario actuar enseguida. Y él actuó enseguida. Es el tercer presidente de la República que interviene en relación a Bonneuil: primero Giscard, luego Mitterrand y ahora Chirac.

Michel Polo − Para la creación de ese Servicio se necesitaron tres años de tratativas, encuentros con tres ministros diferentes.

Silvina Gamsie -Esos jóvenes adultos para los que requería el mantenimiento de su recepción en provincia, son los antiguos niños de Bonneuil.

Maud Mannoni − De la población que tenemos, hay una parte que supera de algún modo sus dificultades y logra una vida normal. Y hay una parte de casos de psiquiatría pesada, para los cuales hace falta más tiempo para que logren escapar a una institucionalización de por vida. Es por ellos que he peleado en ese libro y, afortunadamente, hemos obtenido todo. Si se lucha se pueden lograr cosas.

M. P. - Usted señala en él que hay todo un período que va desde 1969 hasta 1975, es decir, hasta la incorporación de Bonneuil a la Seguridad Social, que constituye una especie de época de oro. Y menciona ciertos síntomas producidos por esa incorporación, como la desaparición de las reuniones del consejo de niños, el abandono de las compras en los comercios de la zona, lo que implica una cierta pérdida de la posibilidad de intercambio con la gente del pueblo. Para que su experiencia pueda ser aprovechada por otros, ¿se puede sostener una institución como Bonneuil sin el apoyo del Estado, sus requerimientos presupuestarios, sus controles administrativos?

Maud Mannoni − La edad de oro es siempre un poco la infancia. No hubiéramos podido continuar ... Teníamos entonces jóvenes verdaderamente motivados, que trabajaban de manera honoraria desde 1969 hasta 1975, y estaban incluidos en el circuito universitario de París VII (Universidad de Jussieu), algunos alumnos de Pierre Fédida; teníamos también algunos Internos de Creteuil. Es también una época de la vida, no se puede seguir funcionando siempre así.

Michel Polo − A nivel financiero eso no permitiría más que recibir pacientes de un medio social muy favorecido, porque es un tipo de atención que cuesta muy caro. Se ha podido comenzar gracias a los voluntarios que se desempeñaban en los talleres, y colaboraban en las demás actividades. Pero lo que ocasionó la demanda de la Sra. Mannoni apuntaba mucho más ampliamente hacia una política de la salud mental en Francia. No es sólo el pequeño establecimiento Bonneuil lo importante, sino todos los pacientes que podrían beneficiarse de ese modo de funcionamiento que no podía realizarse en otra parte. El reconocimiento de Bonneuil ha permitido que en los establecimientos más tradicionales los pacientes puedan salir por más de 48 horas sin que la subvención del día de internación desaparezca. Lo que es extremadamente importante: si el paciente se convierte en el garante de la subvención diaria, la institución tiene interés en retenerlo y establece un circuito de cronificación.

Maud Mannoni − El Consejo de los niños hubiera podido proseguir. Es también una patología más severa la que impide la continuidad de ese consejo de niños, en el que ellos mismos tomaban a cargo la vida del establecimiento. De todos modos, todas las mañanas hay reuniones en pequeños grupos en los que se discute lo que se va a hacer durante el día. Las compras que facilitaban una relación con los pequeños comerciantes y los artesanos fueron afectadas, lo que es realmente una pena.

Michel Polo − El consejo de niños podría recomenzar de otra forma. Las compras no son por cierto tan interesantes como al principio, pero hay de todos modos pequeñas provisiones que se realizan en el pueblo; aunque los abastecimientos importantes se realizan en el mercado central (Rungis) o en los grandes supermercados.

S. G. - Cuando habla de patologías más severas, ¿se refiere a un cambio en la composición de los niños que se dirigen a Bonneuil?

Maud Mannoni − Patologías más severas supone formas de retraso profundo y psicosis con un cierto porcentaje de niños claramente autistas. En el inicio, cuando la política de educación nacional era diferente, teníamos la posibilidad de elegir. La admisión privilegiaba un tercio de niños débiles, un tercio de niños considerados psicóticos y autistas mezclados, y un tercio de niños neuróticos graves o con trastornos de carácter, rechazados por la escuela. Este tipo de niños con una vertiente neurótica no nos llegan más, porque en las escuelas hay una serie de medidas tendientes a hacerlos pasar a todos. Y actualmente se puede llegar hasta sexto grado sin saber leer, mientras que antes había una mayor inquietud, una mayor preocupación, y esos niños eran orientados. Es evidente que para nosotros es muy importante que haya niños que posean la palabra, o niños con trastornos de carácter que son también los que dicen la verdad de un lugar. Llegan cada vez más niños para quienes una psicosis de la infancia puede tal vez arreglarse en la adolescencia pero con una patología más grave, los que en Francia se denominan casos de psiquiatría pesada.

Michel Polo − Ha habido también otros cambios. Por una parte hay un criterio internacional según el cual los niños ocupan espacio, y por otra parte están las modificaciones a nivel de la política de la salud mental en Francia con el cierre de camas de hospitalización. Los enfermos se encuentran fuera del hospital y la demanda es que se los lleve a otra parte. Se reencuentran entonces en lo de sus padres, con madres que se ven obligadas a dejar de trabajar para ocuparse de sus hijos, a quienes se les propone una sesión de análisis tres veces por semana. Por cierto, los resultados no son magníficos.

S. G. - ¿Qué pasa con esos niños que la escuela ya no les envía?

Michel Polo − Esos niños se encuentran en un circuito escolar normal. Si tienen determinado nivel permanecen en la escuela normal. De otro modo van a ser derivados a un circuito paralelo; clases de adaptación, de S.O.S., una infancia muy cuidada. A pesar de todo, son niños relativamente privilegiados porque los padres están informados, han leído, conocen el nivel al que los niños han llegado, o se hallan en lugares donde los enseñantes están muy atentos al niño, y conocen también Bonneuil. Había estructuras que han sido puestas en funcionamiento, como los Centros de Ayuda por el Trabajo, lugares que deben acoger a pacientes en dificultad, donde realizan pequeños trabajos a su ritmo; lo que no es ya posible hoy porque los establecimientos están sometidos a criterios de rentabilidad aún cuando admiten a gente normal ... Es un enorme problema.

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