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25 DE JUNIO DE 2007 | UN PSICOANALISTA EN EL HOSPITAL

La formación del residente: ¿Una formación del inconsciente?

Mi planteo lo articulo con la teoría psicoanalítica, ya que aunque no todos los dispositivos en los que trabajamos ni todas las intervenciones que sostenemos sean analíticos, sí podemos servirnos de alguna teoría para pensarlos.

Por Gabriel Apter

Para la mayoría de nosotros la Residencia constituye una experiencia privilegiada y el primer acercamiento a la práctica clínica.

Es un hecho que entramos como residentes en formación. ¿Qué especificidades y obstáculos aparecen en la formación? ¿Están en relación al campo en el que trabajamos, aparentemente ligado a las condiciones de padecimiento de los seres a los que calificamos de humanos?

Sabemos que Freud, refiriéndose a la formación de los psicoanalistas centraba la cuestión en tres ejes: el psicoanálisis didáctico, la formación teórica y el control. Lo cito: “¿Cómo y dónde se aprende lo necesario para el ejercicio del análisis?... En esos institutos los candidatos mismos son analizados, reciben instrucción teórica mediante lecciones en todos los temas importantes para ellos, y gozan del auxilio de un analista más antiguo y experimentado cuando se les permite hacer sus primeros intentos en los casos leves. Se calcula que esa formación lleva unos dos años. Desde luego, aun transcurrido ese tiempo se es sólo un principiante, no un maestro todavía” .

Si se tratara, por ejemplo, de adquirir las habilidades para conducir un vehículo, alcanzarían la aprobación de cursos teóricos, cierto número de horas de práctica y finalmente la autorización y certificación para poder ejercer la habilidad adquirida. ¿Serían estas condiciones suficientes para permitir sostenernos en el ejercicio de una práctica?

Por otro lado, ¿vamos a reproducir, predecir y verificar los elementos de un saber ya dado de acuerdo a los ideales científicos del siglo XIX?

Que la teoría no alcanza para cubrir la totalidad del campo queda claro desde que en el encuentro con la locura puede surgir el afecto de la angustia.

No solo la teoría que sostenemos determina la praxis, sino que también está implicada una posición. El científico puede trabajar en un determinado campo sin preguntarse por su relación al mismo. Para nosotros, la posición implica una relación al campo en el que trabajamos.

Antes de pasar a estas cuestiones querría contextualizar nuestra actividad.

¿Dónde están las residencias?

El campo que en forma difusa y preconceptual denominamos de la "salud mental" se instaló en los hospitales. Esto no siempre fue así, como tampoco los hospitales en un principio tenían una relación clara con la medicina. Foucault en sus conocidos planteos, nos recuerda que en aquellos lugares compartían el encierro “enfermos venéreos, degenerados, disipados, homosexuales, blasfemos, alquimistas, libertinos”. Es con los pocos siglos de práctica del encierro de la locura que podrá surgir la psiquiatría.

Por otro lado, es con el encuentro contingente con la histeria, ya no encerrada sino dejándola desplegar su discurso, que Freud descubre el inconsciente y funda el psicoanálisis.

En la actualidad, y más claramente desde el siglo pasado, el hospital es el lugar natural de residencia de la práctica medica. Los cuerpos se ofertan a las tecnologías y las drogas que allí se administran y distribuyen de acuerdo a la producción que determina la industria de la ciencia.

La otra vertiente que aparece en los hospitales es el asistencialismo.

¿De qué modo nos vamos a incluir? ¿Nos podemos contentar con creer que lo que hacemos, lo hacemos por el bien? ¿Y creer además que ese es el bien para otro?

Otra dificultad con la que creo que nos enfrentamos es si podemos resolver con los dispositivos que ofertamos los efectos de segregación de otros discursos. Me refiero a los efectos de padecimiento que imponen las condiciones económicas. ¿No escuchamos a diario en las salas de internación, que pasado el momento de descompensación psicótica o urgencia subjetiva, los llamados pacientes permanecen en el dispositivo por razones ajenas a las puramente clínicas? Simplemente no tienen adónde ir a vivir.

¿Tendremos que incluir en la categoría de los hospitales, la de hospital del tercer mundo?

Caso clínico: Nuestra Práctica

Voy a tomar como caso clínico a parte de nuestra práctica.

Cuando trabajamos con los llamados pacientes, cuando participamos en los cursos teóricos y cuando supervisamos los casos: alguien habla y alguien escucha.

En los tres casos: ¿nos quedamos escuchando? ¿Se trata de escuchar los relatos del paciente, los planteos del docente en el curso, las sugerencias del supervisor?

Si tomamos el planteo de Lacan respecto de la estructura de la palabra: ¿recibimos nuestro propio mensaje en forma invertida? ¿No se ha invertido la estructura?

Mi hipótesis es la siguiente: que esta posición en los distintos ámbitos de nuestra práctica y formación (clínica, teoría, supervisiones. Dejo de lado al psicoanálisis llamado didáctico) es equivalente.

Segunda hipótesis: que los topes que ubicamos en relación a la práctica clínica tiene relación a:

1-Ya he mencionado el hecho de que en su mayoría, insatisfechos con quedar reducidos a la condición de empleados del sistema de salud (que en la forma racional de administración de recursos del tercer mundo, garantiza con una eficiencia que casi alcanza el 100%, la no inserción de sus empleados una vez cumplidos los cuatro años del contrato) , nos ubicamos como estando "en formación".

2-El reclutamiento del que provenimos es del tamiz universitario, aunque solo sea porque las credenciales académicas sean condición necesaria para presentarnos al concurso de la residencia.

Intentaré articular los topes de nuestra práctica con relación a dos elementos: el ideal y el deseo de saber.

La formación por el lado de la teoría

La transmisión integral en la ciencia tiene como soporte a las fórmulas, a las letras en tanto carentes de toda significación. Dejando de lado este ideal, es necesario contar con articuladores conceptuales. Queda claro que no se trata de la creencia de que la formación pasa esencialmente por el saber o por la información con que se cuente. Ya mencioné que el encuentro, por ejemplo con el loco, puede provocar angustia . No todo es teoría, no todo es significante. En el campo de la clínica estamos incluidos; y no necesariamente siempre a través de la angustia. En el campo de la enseñanza teórica también tenemos que pensarnos incluidos. ¿De qué modo?

¿Cómo pensamos el silencio frente al invitado que se supone que sabe y viene a dar su clase? ¿Es un silencio significante? ¿Es tan solo la continuación con el modo de formación universitario?

Es interesante notar que hemos armado en las residencias distintos dispositivos que funcionan con otro modo de circulación de la palabra: grupos de estudio, talleres, grupos de discusión clínica, ateneos, coordinaciones grupales entre pares en las distintas áreas de nuestro trabajo, entre otros. Muchas veces no nos resulta sencillo sostener estos ámbitos en donde en forma abierta se deja lugar a la aparición de un interrogante clínico, una hipótesis, una dificultad, una pregunta. ¿De qué modo es posible la apropiación particular y el uso de los articuladores teóricos?

Otra dificultad que viene de la tradición hospitalaria es pensar las estructuras clínicas como conjuntos de signos a observar. ¿No es necesario incluir la transferencia? Y acá entran en juego los distintos modos de pensarla y nuestra posición en la misma para poner en juego la dimensión ética y pasar de observar los fenómenos a intervenir en ellos.

También ocurre que parte de nuestra formación teórica esté sin relación a algunas de las problemáticas clínicas que aparecen en las consultas. La problemática del deseo queda excluida en muchas de las mostraciones de goce que presenciamos (casos de pedidos de que confirmemos a alguien en posición de enfermo, satisfacción abrochada en relación a determinadas sustancias o al cuerpo, etc.). ¿Con qué categorías las vamos a pensar? ¿Y los casos en donde consideramos que la dificultad está en lograr la instalación misma del dispositivo que ofertamos? A veces metemos en la misma bolsa de signos a los "actuadores", a los "trastornos de la personalidad" supuesta o intentamos leer al acting-out y al pasaje al acto. ¿No nos muestran que no toda la satisfacción pasa por la palabra?

La formación por el lado de la práctica

Recuerdo al inicio de la residencia mi entusiasmo al comenzar a trabajar con los pacientes en los consultorios externos.

Ahora pregunto: ¿Esperamos conseguir experiencia clínica en los hospitales? ¿La pensamos como el complemento de nuestra formación universitaria? Después de recibir el diploma académico: ¿pasamos a los cursos prácticos a modo de una academia de conducción de automóviles?

La experiencia clínica no se sostiene de un anhelo. No se trata del deseo de ser un profesional de la salud mental, del deseo de ser conductor de autos, ni del deseo de ser psicoanalista. Todo "deseo de" tiene la misma estructura metonímica. Lacan en un momento de su enseñanza intenta separar al deseo del Otro de una función que nombra deseo del analista. Repito dogmáticamente: intentando mantener la distancia entre ideal y objeto.

¿Queremos que vengan los pedidos de consulta? ¿Queremos además que vengan a pedir un tratamiento psicoanalítico, es decir, aquel que suponemos que proporciona el psicoanalista?

En algún punto se invirtió la demanda, que ya no parte de aquel que suponemos que padece de algo. En este punto nuestra propia posición es el obstáculo.

Por otro lado sabemos que la transferencia imaginaria viene muchas veces fuertemente armada con la institución y es todo un trabajo armarla con el que sostiene un tratamiento. Y que no es al psicoanalista supuesto al que se dirige el que habla. Si el dispositivo no se ha constituido, algunas interpretaciones constituyen un forzamiento. ¿No hemos escuchado más de una vez algún comentario equivalente al que sigue?: "Pero no licenciado, no fue un fallido, me equivoqué, yo quería decir otra cosa".

Tomando como pivote a la función del deseo, paso al otro punto que planteé al comienzo: el deseo de saber. En el seminario de la ética Lacan plantea que en la época moderna el deseo ha encontrado refugio en una pasión, la pasión de saber.

En los hospitales escuchamos historias: historias clínicas, anamnesis (¿es el modo médico de interrogar el que colorea lo que se ofertará a nuestra escucha?), historias edípicas. Pero además de escuchar, intervenimos para producir otra cosa. Esto es lo que permite, en un segundo tiempo, recurrir a la particularidad de la práctica que llamamos control o supervisión clínica. Es en tanto que intervenimos en un tratamiento que en vez de esperar encontrar la confirmación de lo esperado, nos encontramos con los obstáculos clínicos que nos interrogan tanto nuestras teorías como nuestra posición y modos de trabajo.

Entonces, en nuestra practica clínica, ¿escuchamos textos o recortamos posiciones?

Cuando residimos en la soledad de nuestra práctica, no hay teoría alguna, ni certificado ni garantía que vengan a hacernos compañía.

Es desde esa soledad que reformulo la pregunta que titula al presente trabajo. En cualquier caso, ¿por qué buscaríamos la garantía de que la formación del residente no fuera un chiste?